На основании ст. 20, 22, 27, 89 Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Я добровольно прошу специалиста провести процедуру массажа и (или) обертывания.

Я сообщаю специалисту об известных мне аллергических реакциях, о применяемых медицинских препаратах, о наличии у меня хронических заболеваний

Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:

абсолютные противопоказания:
● заболевания крови, склонность к тромбообразованию;
● туберкулез;
● СПИД;
● наличие опухоли;
● наличие индивидуальной непереносимости массажа;
● наличие нарушений психики.

относительные противопоказания:
● лихорадка;
● заболевания кожи;
● венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);
● острые заболевания и инфекции;
● беременность;
● менструация;
● кровотечения любого генеза.

Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.

Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным лечебным, диагностическим, а возможно и к хирургическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы.

Специалист, выполняющий процедуру, не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.

Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.

Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:

● рекомендуемый минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;

● курсы массажа для коррекции фигуры необходимо повторять 1 раз в квартал, поддерживающие сеансы - 2-4 раза месяц (в зависимости от состояния);

● массаж для лица является профилактическим мероприятием. После прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);

● при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;

● возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели.

● необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.